医疗保险-自愿医保计划

定义

自愿医保计划（简称“自愿医保”）已于 2019 年 4 月 1 日起全面推行（意即可自当天起向消费者推出相关产品）。
政府食物及卫生局（简称“食卫局”）所推出的政策措施，以规范个人偿款住院保险产品，而保险公司和消费者的参与均属自愿性质
透过令市民更容易获得个人住院保险，并提升个人住院保险的质素和透明度，自愿医保为愿意及有能力使用私营医疗服务的消费者提供一个额外的选择。

核心内容

背景

香港没有类似内地的强制社会医疗保险
香港医疗保障以公营医疗体系为基础、自愿商业医保为补充

公营医疗体系

一句话：政府出钱、全民兜底、便宜安全、大病能治，但排队久、体验一般
公营医疗经费主要来自政府财政预算
符合资格人士（主要是香港永久居民）收费标准：
- 急症室：180 港元
- 普通科门诊：约 50 港元
- 住院：每日 120–150 港元（包床位、诊疗、药物、检查、基本餐食）
- 低收入、长者、综援人士可直接费用全免
- 对比私立医院动辄几万、几十万的住院费，公立属于兜底级便宜。
最大短板：轮候时间极长
- 普通专科门诊（骨科、妇科、眼科等）：动辄等几个月
- 非紧急手术（白内障、关节置换、疝气等）：排队半年～2 年很常见
- 只有危及生命的急症才会优先处理
服务环境偏基础，不追求舒适
- 住院以6 人、12 人大房为主，极少单人房
- 药物以基础通用药为主，高价新药、自费药不一定覆盖
- 服务流程标准化、效率一般，体验远不如私立
- 不提供高端体检、高端诊疗、私家医生服务

自愿商业医保特点概述

体验好
- 去私立医院看病
- 不用排队
- 住单人房、双人房
- 医生一对一，体验好很多
能报销的内容很实在
- 住院费用
- 手术费
- 医生费
- 检查费（MRI、CT 等）
- 部分门诊手术
- 住院前后的门诊费用
可以扣税
- 每年每人最多扣税 8,000 港元。如果你交的保费刚好是8,000港元，并达到最高税率（17%），那么你每年最多可以少交 1,360港元 的税
- 配偶、子女也能算
- 收入越高，省的税越多
保证续保，对慢性病友好
- 保证续保到100岁：一旦买下，不管以后身体出了什么状况，或者理赔过多少次，保险公司都不能因为你的健康变化而拒绝你续保，会一直保到100岁
- 只要你不停保，保险公司不能因为你生病就把你踢走
- 不能随便涨你个人的保费
- 对有慢性病、年纪大的人更友好
不贵，大部分香港人都负担得起
- 年轻人：一年几百～一千多港币
- 中年人：一年两三千～五六千
- 对比私立医院住一晚就几万，保费真不算贵
不包什么？
- 不包日常感冒发烧看门诊
- 不包牙科、美容、配眼镜
- 不包既往症（投保前已经有的病）
- 不包高风险运动、自残、违法相关

对比项	自愿医保（VHIS）	普通商业医保
谁定的规矩	政府定最低标准	保险公司自己定
税务优惠	✅ 保费可扣税	❌ 不能扣税
未知疾病	✅ 必须保	❌ 通常不保
保证续保	✅ 到100岁	❌ 不保证，可能拒保
先天性疾病	✅ 有等待期后保	❌ 通常不保
保费	相对透明规范	可能便宜也可能坑
灵活性	基础款统一，升级款自由	完全看保险公司心情

税务扣减

随着《2018 年税务（修订）（第 4 号）条例草案》于 2018 年 10 月 31 日获通过，纳税人于 2019 年 4 月 1 日或之后，为其本人或所有“指明亲属”缴付的认可产品的合资格保费，可作薪俸税和个人入息课税的税务扣减；
指明亲属：涵盖纳税人的配偶和子女，及纳税人或其配偶的祖父母、外祖父母、父母和兄弟姊妹
不论受保人获多少张保单承保，每年扣减所涉的保费上限为每名受保人 8,000 港元，但可申请扣减的指明亲属人数不设上限
比方说，某个纳税人作为保单持有人，为四位受保人（例如其本人加上三位指明亲属）一共购买了四张保单，这些保单的已缴付合资格保费的全年税务扣减上限为 32,000 港元（即 8,000 港元 x4）。

保险人申请规则

《自愿医保计划下保险公司的注册规则》

重点：
1. **注册是销售前提**：保险公司必须先获食卫局注册为"自愿医保产品提供者"，才能销售认可产品
2. **监管机构明确**：自愿医保由食卫局（食物及卫生局）监管，而非保监局直接监管
3. **产品提供者身份**：只有注册为产品提供者后，才能申请产品认可

《自愿医保计划下保险公司的注册规则》，简称《注册规则》，保险公司必先获食卫局根据《注册规则》的规定注册为自愿医保的产品提供者，方可获准销售认可产品。

《自愿医保计划认可产品保单范本》

重点：
1. **保单范本是标准**：阐明认可产品在保单结构、条款及保障的最低要求
2. **超出最低要求需修改**：若条款及保障超过最低要求，保单需对范本条款作出修改、补充或加入额外条款
3. **非认可部分不受规限**：保单同时涵盖其他保险计划时，该部分条款不受自愿医保要求规限
4. **灵活计划可调整**：灵活计划可在基本保障基础上增加额外保障，但需符合"更佳保障原则"
5. **基本保障是底线**：无论标准计划还是灵活计划，都必须包含《保单范本》规定的"基本保障"

《保单范本》是什么

《自愿医保计划认可产品保单范本》（简称《保单范本》）阐明认可产品（包括基本计划和灵活计划）在保单结构、条款及保障的最低要求。

两种特殊情况

情况一：保障超出最低要求 如果认可产品提供的条款及保障超过或有别于最低要求，保单可能需要： - 对《保单范本》的条款作出修改或补充 - 加入一些额外的条款

情况二：保单同时涵盖其他保险计划 如果保单同时涵盖认可产品以外的其他保险计划（例如认可产品是人寿保险保单的附加合约）： - 该保单会包含《保单范本》没有订明的条款及保障 - 这些条款及保障不受自愿医保的要求所规限

《自愿医保计划下产品的合规规则》

重点：
1. **认可产品仅限个人偿款住院保险**：团体保险、门诊保险、非偿款型保险（如住院现金险）、特定疾病保险均不符合资格
2. **标准计划vs灵活计划**：
   - 标准计划：条款和保障必须完全等于最低合规要求（基本保障），只能做少量微调
   - 灵活计划：必须在基本保障基础上提供额外保障，且符合"更佳保障原则"
3. **三类保障包含规则**：
   - 标准计划：必须含基本保障，不能含额外保障，其他保障可选
   - 灵活计划：必须含基本保障和额外保障，其他保障可选
4. **更佳保障原则**：灵活计划的条款和保障必须比标准计划更好，且不能损害客户在基本保障中的权益（个别指明情况除外）
5. **捆绑销售限制**：认可产品可作附加契约，但主保单的其他保险产品不算作认可产品，且不能与自愿医保目标冲突

认可门槛 - 个人偿款住院保险产品，必须先拿到食卫局的认可，才能以“认可产品”的名义卖给市民。

产品类型限制 - 所有认可产品，必须是个人偿款住院保险。 - 下面这几类，不算个人偿款住院保险： - 保雇员、用一张总保单买的团体保险 - 门诊保险 - 非偿款型保险，比如住院现金险、危疾现金险 - 只保特定疾病（比如癌症）的偿款型保险

产品分类 - 拿到食卫局认可后，个人偿款住院保险可以分成两类：标准计划 或 灵活计划。 - 标准计划 - 产品设计基本固定，只能做少量微调。 - 条款和保障，必须完全等于最低合规要求（也就是《保单范本》里写的 “基本保障”）。 - 灵活计划 - 必须在“基本保障”基础上，再提供 “额外保障”。 - 必须符合 “更佳保障原则”： - 条款和保障要比标准计划更好； - 不能因为加了“额外保障”，就损害客户在“基本保障”里的权益（个别指明的情况除外）。

其他保障

标准计划和灵活计划，都可以在“基本保障”和“额外保障”之外，再包含少量 “其他保障”。
允许这样做，是为了满足保险公司的牌照要求（例如必须卖长期业务，像人寿保险），把“其他保障”放进认可产品里是允许的。

三类保障的包含规则

标准计划
- 基本保障：必须包含
- 额外保障：不能包含
- 其他保障：可选，包含或不包含
灵活计划
- 基本保障：必须包含
- 额外保障：必须包含
- 其他保障：可选，包含或不包含

与其他产品捆绑

认可产品可以作为附加契约，附在另一份保单上（比如人寿保险）。
但要注意：
- 主保单里的其他保险产品，食卫局不算作认可产品的一部分。
- 这些其他产品的条款，不能和自愿医保的目标冲突；
- 也不能减少客户在同一保单下，从认可产品里应得的保障。

《自愿医保计划下保险公司的实务守则》

重点：
1. **销售资料三要求**：必须清晰、准确、非误导，备有中英双语（社交媒体和广告除外），用字浅白完整
2. **冷静期最少21天**：保单持有人可在冷静期内取消新买保单并获全数退还已缴保费，产品提供者可提供更长期限
3. **三大保障范围说明义务**：
   - 全球保障：标准计划除精神科外全球适用；灵活计划需说明限制区域，但基本保障不受限
   - 医生选择：标准计划不限医院；灵活计划有限制需提供名单，但基本保障不受限
   - 病房级别：标准计划不限病房；灵活计划需说明订明级别及自愿升级的保障调整
4. **投保前五大告知义务**：解释产品及保费、提供查询渠道、提醒如实告知、说明行政费扣除标准、解释冷静期权益
5. **税项扣减资格**：销售时必须让客户知道认可产品可申请税务扣减

《自愿医保计划下保险公司的实务守则》，简称《实务守则》

《实务守则》是对《保单范本》的补充，主要给保险公司定规矩。
它涉及产品、转移、销售、投保、冷静期、售后等多个环节。
对保险中介人来说，销售及推广这部分必须烂熟于心。

基本要求 - 销售推广时，必须提供 清晰、准确、非误导 的资讯，方便客户做决定。 - 所有销售资料必须 准确、非误导，要同时有中英文版（社交媒体和广告除外），用词要 浅白、完整。 - 要让客户能 轻易分清：哪些是认可产品，哪些不是。

投保前须知 - 解释清楚：销售时要尽责讲清产品内容和保费。 - 渠道要通：要通过官网、热线等渠道，方便客户查到： - 公司的注册状况 - 产品和保费资料 - 核保需要什么（因素、重要事实等） - 税项扣减资格 - 投诉处理程序 - 如实告知：要提醒客户有责任申报个人资料和重要事实，并说清 隐瞒、虚报、欺诈 的后果。 - 行政费：如果退款要扣行政费，必须事先讲清楚标准和计算方法。 - 冷静期：必须向投保人解释冷静期权益。

保障范围说明 - 全球保障：要解释清楚，标准计划除精神科治疗外，全球都保。如果是灵活计划，要说明限制区域的定义和调整规则，并强调 “基本保障”不受限制。 - 医生选择：标准计划不限医院。如果灵活计划有限制，要提供指定名单，并强调 “基本保障”不受限制。 - 病房级别：标准计划不限病房。如果灵活计划有限制，要说明： - 订明的病房级别 - 自愿升级病房，保障怎么调 - 如果是非自愿升舱，保障不受影响 - 强调 “基本保障”不受自愿升级的影响 - 共同保险：要解释标准计划的共同保险，以及灵活计划的 “共同保险”和“自付费” 安排（如有）。

其他重要事项 - 税项扣减：销售时，要按政府规定，让客户知道产品的税项扣减资格。

医疗保险业务指引（指引 31）

重点：
1. **公平对待客户是核心**：加强公众对保险业信任和信心的核心原则，包含道德操守、诚信行事及禁止违规作业
2. **指引31无法律效力**：不遵守不会直接导致被起诉，但会影响保监局对"适当人选"的判断
3. **适用范围广泛**：适用于所有承保医疗保险业务的获授权保险公司及持牌保险中介人，涵盖个人及团体、自愿医保及其他医疗保险
4. **产品设计三确保**：匹配目标客户预期和需求、定价合理可持续、采用匹配的销售渠道
5. **销售过程需监控**：保险公司及中介机构须监控整个销售流程，发现不符合规定须立刻采取补救措施

为确保在销售医疗保险产品时能公平对待客户，保监局制订了指引31，该指引被视为授权保险人、持牌保险中介人和持牌保险经纪人的最低标准。
事实上，保监局已参考各持份者、保险业的意见，以及 《保险核心原则、标准、指引及评估方法》（“《保险核心原则》”）
一般来说，《保险核心原则》是由国际保险监督员协会就监管概念的相关部分及实际应用作出传阅。

目的

公平对待客户，是加强公众对保险业的信任和信心的核心原则。《保险核心原则》第19条也强调，这包含了道德操守、以诚信行事及禁止违规作业等理念。具体要做到：

开发、推销和销售产品时，充分顾及客户的利益和需要
销售前后及过程中，都要提供准确、清晰且不误导的资料
尽量降低销售与客户利益和需要不符的产品的风险
确保提供的意见达到专业水平
公平且及时地处理客户的索偿、投诉及争议
保障客户资料的隐私

适用范围

指引31适用于所有承保医疗保险业务的获授权保险公司，以及所有从事相关业务的持牌保险中介人。
它涵盖了所有医疗保险业务，包括个人及团体、自愿医保以及其他类型的医疗保险。
它为适用的保险公司和中介人提供标准与常规指引，确保客户在医疗保险的各个环节都能被公平对待。

效力

指引31不具有法律效力，因为它不是附属法例。
它不应被理解为凌驾于任何法律条文之上。
不遵守指引本身，不会直接导致保险公司或中介人被起诉。
但是，不遵守指引可能会影响保监局对相关人士是否为 “适当人选” 的判断。这包括：
- 保险公司的高管（董事、控权人、管控要员）
- 保险中介人及其公司的负责人（董事、控权人、负责人）
保监局也可能参照指引31，来判断是否存在可能损害保单持有人利益的行为。

产品设计

保险公司在设计医疗保险时，要考虑不同类型客户的利益和需求。
产品上市前，必须根据业务模式、法规要求（如自愿医保规则）和风险管理方式，进行尽职审查。
公司必须设立相应的政策与管控措施，以确保：
- 产品能匹配目标客户的预期和需求
- 产品定价合理且可持续
- 采用与目标客户相匹配的销售渠道

销售过程

产品推出后，保险公司及中介机构要依据指引31，监控整个销售流程，确保客户被公平对待。
一旦发现任何不符合规定的地方，必须立刻采取补救措施。

受保人资格

首次投保年龄限制：年龄必须在 15天至80岁 之间。
必须是 香港居民（包括香港身份证持有人）。

产品类型

标准计划：按最低要求提供标准化的“基本保障”。
灵活计划：在保持标准计划保障的基础上，提供 更高保额 和 更多元选择，满足不同需求。

保费厘定规则

保费 不受约束，由市场自由决定。
保费可因 年龄、性别 不同而不同。
整体保费可 按年调整，参考医疗通胀和保障额变化。
必须 公布按年龄分级的保费表，增加透明度，促进竞争。

核保与投保申请

产品提供者 不是必须接受 所有投保申请。
通过核保，可能的结果有：无条件接受、加费承保、加设不保项目、拒绝投保。
必须向投保人 解释核保决定，如要求，须提供 书面回复。

保障范围与权利

保障 不限于私家医院。无论公营还是私营医疗，费用都可索偿。
购买自愿医保 不影响 使用公营医疗服务的权利。

保单转移权益

成功登记参与后，产品提供者必须给予现有保单持有人 一次机会，选择将现有个人住院保险 转移至认可产品。

核心产品优势

标准化条款：保单条款、细则、保障范围及金额统一明确。
高透明度与公平续保：
- 网上公开 按年龄、性别 的保费表。
- 续保时，可调整 整类保单 的保费，但 不得因个人健康状况变化 而单独加费或增加不保项目。
长期保障：
- 保证续保至 100岁。
- 不设终身保障限额。
冷静期权益：
- 冷静期 最少21天。
- 在未索赔的情况下，可 全数退还已缴保费。
扩展保障范围：
- 未知已有病症：投保后首三年逐步获得保障（第一年0%，第二年25%，第三年50%，第四年起100%）。
- 先天性疾病：保障 8岁后 出现或确诊的先天性疾病，赔付安排与未知病症一致。
- 日间手术：保障非住院情况下的外科手术（如内窥镜）。
- 先进诊断成像：保障CT、MRI、PET扫描，但受保人需承担 30%共同保险。
- 非手术癌症治疗：保障化疗、放疗、标靶、免疫及荷尔蒙治疗。
- 精神科治疗：保障在香港境内，按专科医生建议的 住院精神科治疗。