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资料来源： https://ci-definitions.hkfi.org.hk/best-practice

危疾 Major CI

重大癌症

癌症是指恶性肿瘤，其特征为恶性细胞不受控制地增生并侵犯正常组织。「重大癌症」一词包括但不限于白血病、淋巴瘤（不包括皮肤淋巴瘤）及恶性肉瘤。

此病况必须由注册病理学专科医生或肿瘤科专科医生根据切除后的最终组织病理学报告作出明确的诊断。仅凭临床诊断、磁力共振扫描（MRI）、电脑断层扫描（CT）或其他同类影像技术，或仅透过体液中的肿瘤细胞或肿瘤相关分子（例如液体活检）作出的诊断，均不符合此定义。

癌症的诊断及分期须依据最新的世界卫生组织（WHO）癌症分类及／或美国癌症联合委员会（AJCC）癌症分期手册。本定义涵盖特定严重程度的重大癌症。

以下情况不在保障范围内：

  • 任何被组织病理学分类为癌前病变、非侵袭性癌或原位癌的肿瘤；
  • 所有级别的异型增生、鳞状上皮内病变（高级别及低级别）及上皮内肿瘤（例如：子宫颈上皮内瘤变 CIN 1、2、3；前列腺上皮内瘤变 PIN 1、2、3；外阴上皮内瘤变 VIN 1、2、3）；
  • 任何被组织病理学分类为边界性恶性或潜在低度恶性的肿瘤；
  • 任何被组织病理学分类为第一期或更低期的甲状腺癌；
  • 任何被组织病理学分类为 T1N0M0 或更低期的前列腺癌；
  • 任何被组织病理学分类为 Tis 或 Ta 的膀胱肿瘤；
  • 无淋巴结或远端转移的明确证据的除任何组织病理学分类为第二期及以上的恶性黑色素瘤之外的皮肤癌（包括所有原发性皮肤淋巴瘤及蕈样肉芽肿），皮肤是指表皮、真皮和皮下组织；
  • 任何低于 RAI 第三期的慢性淋巴性白血病；
  • 任何第一期或 1A 期或更低期的胃肠道间质瘤（GIST）；
  • 任何第一期或更低期的胸腺上皮肿瘤；
  • 若可透过幽门螺旋杆菌根除治疗的胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT lymphoma）；
  • 任何被组织病理学分类为第一期或更低期的神经内分泌肿瘤或新生物（包括类癌）；
  • 所有脑下垂体肿瘤，包括脑下垂体神经内分泌肿瘤（PitNET），但转移性 PitNET 或脑下垂体癌除外；
  • 任何在 HIV 感染存在下的肿瘤；
  • 任何不需定期输血、化疗、标靶治疗、骨髓移植、造血干细胞移植或其他重大介入性治疗的骨髓恶性肿瘤。

严重心脏病发作/心肌梗塞

由于相关心肌血液供应不足而导致心肌坏死。必须符合以下所有条件，以证明发生了新的急性心脏病发作／心肌梗塞。此病况必须由注册心脏科专科医生作出明确的诊断。

  1. 有典型缺血性胸痛症状；及
  2. 心电图出现新的特征性变化（例如：新的 ST-T 抬高或压低、新出现的病理性 Q 波，或新的左束支传导阻滞），明确显示出现新的急性心脏病发作／心肌梗塞；及
  3. 心肌生化标志物升高：
    a. CKMB 升高至超过一般实验室正常值，并符合心脏病发作／心肌梗塞的明确诊断标准；或
    b. 心肌肌钙蛋白 I > 0.5ng/ml，或心肌肌钙蛋白 T > 1.0ng/ml。

以下情况不在保障范围内：

  • 任何其他非心肌梗塞的急性冠心症（如心绞痛）；
  • 因其他疾病而导致心肌生化标志物（CKMB或心肌肌钙蛋白）升高的情况 （例如：冠状动脉造影或血管成形术等动脉介入技术后、心律不整、心肌损伤或其他系统性疾病）；
  • 冠状动脉正常或因冠状动脉痉挛、心肌桥或非注册医生处方药物使用所引致的心脏病发作／心肌梗塞。

中风并导致永久性神经功能缺损

指因脑血管病发事件（包括脑组织梗塞、脑出血或源自颅外的栓塞）而导致的永久性神经功能缺损。此病况必须由注册神经科专科医生作出明确的诊断，并须符合以下所有条件：

  1. 于脑血管病发事件发生后至少 30 天，由注册神经科专科医生在身体检查中确认存在客观及持续的神经异常体征，且该神经功能缺损必须与磁力共振扫描（MRI）、电脑断层扫描（CT）或其他同类影像技术的解剖学结果相符；及
  2. 影像检查（MRI、CT 或其他同类技术）显示有明确的新中风诊断。

以下情况不在保障范围内：

  • 短暂性脑缺血发作（TIA）或延长性可逆性缺血性神经功能缺损（PRIND）；
  • 因意外或创伤、感染、血管炎或炎症性疾病所引致的脑损伤；
  • 影响眼睛、视神经或前庭系统的血管疾病；
  • 影像检查中发现的无症状「静默中风」；
  • 预先存在的脑部病变内出血；
  • 偏头痛引起的脑部症状；
  • 脑白质病变（Leukoaraiosis）导致的脑影像异常。

其他严重的冠状动脉疾病

指至少三条主要冠状动脉的血管腔均出现最少 60%的狭窄，并须由同一次的侵入性冠状动脉造影检查完全证实。

使用影像或非侵入性诊断技术（例如磁力共振扫描（MRI）、电脑断层扫描（CT）或其他同类影像技术）所作出的诊断，并不符合此定义所要求的诊断标准。

「主要冠状动脉」指以下的血管：左主干动脉、左前降支动脉、回旋支动脉及右冠状动脉，但不包括其任何分支动脉。

末期肾功能衰竭

指双肾出现慢性及不可逆转的功能衰竭，并需持续接受永久性肾透析治疗，而且治疗期不少于连续 90 天。

此病况必须由注册肾科专科医生作出明确的诊断。

以下情况不在保障范围内：

  • 可逆性的急性肾功能衰竭，即使曾接受过临时性肾透析治疗。

开胸心脏瓣膜手术

指实际接受开胸心脏手术（包括全胸骨切开或部分胸骨切开），以更换或修复心脏瓣膜异常。瓣膜异常的诊断必须由心导管检查或心脏超声波（心脏超声图）证实，并且该手术必须被注册心脏科专科医生认定为医疗上有必要。

「开胸心脏手术」是指外科医生透过胸腔切开及心脏切口，直接目视进行瓣膜更换或修复的手术。

以下情况不在保障范围内：

  • 所有非开胸的瓣膜手术；「微创」手术；经皮血管导管介入技术（例如经导管瓣膜置换术），或任何胸腔及心脏未曾被切开的手术方式。

末期肺病并导致呼吸衰竭

指因末期肺病导致慢性及不可逆转的呼吸衰竭，并须符合以下所有条件：

  1. 需持续接受永久性氧气治疗（除非有禁忌症）；
  2. 多次评估中，强制呼气量（FEV1）测试结果持续低于一（1）公升；
  3. 基线动脉血气分析显示在吸入室内空气时，动脉氧分压（PaO₂）等于或低于五十五（55）毫米汞柱；
  4. 静息时出现呼吸困难。

此病况必须由注册胸肺科专科医生作出明确的诊断。

以下情况不在保障范围内：

  • 可逆性的急性呼吸衰竭，或由非永久性疾病引起且预期可改善的呼吸衰竭。

开胸/开腹主动脉手术

指因疾病导致主动脉出现瘤、狭窄、阻塞或剥离，而实际接受开胸（胸腔切开术）或开腹（腹腔切开术）手术，以切除、更换、修复或矫正受损的主动脉。

「主动脉」指胸主动脉及腹主动脉，但不包括其分支血管。

该手术必须由注册心胸外科或血管外科专科医生认定为医疗上有必要。

以下情况不在保障范围内：

  • 所有胸腔或腹腔未曾被切开的手术方式，例如经皮血管导管介入技术。
  • 因创伤性受伤所引致的主动脉损伤。

严重头部创伤

指严重的头部创伤导致永久性及显著的脑部损伤及神经功能缺损。该创伤必须直接导致受保人完全及永久丧失自行履行六项日常生活活动（Activities of Daily Living, ADL）中至少三项的能力，并持续不少于 90 天，且无康复的可能。

诊断、功能丧失及持续需要日常生活支援的情况，必须由注册神经科专科医生或神经外科专科医生作出明确的确认，并须有相关影像证据支援，包括磁力共振扫描（MRI）、电脑断层扫描（CT）或其他同类影像技术。

以下情况不在保障范围内：

  • 因自我伤害、酗酒或非注册医生处方药物使用所引致的严重头部创伤。

末期肝功能衰竭

指永久性及不可逆转的肝功能衰竭，并符合以下至少三项临床准则：

  1. 持续性黄疸；
  2. 食道及胃静脉曲张；
  3. 腹水；
  4. 肝性脑病变。

此病况必须由注册肠胃科专科医生或肝病科专科医生作出明确的诊断。

以下情况不在保障范围内：

  • 因酗酒或非注册医生处方药物使用所引致的肝病。

严重原发性心肌病

指明确诊断为以下其中一种原发性心肌病：

  1. 扩张型心肌病；
  2. 肥厚型心肌病（包括阻塞性或非阻塞性）；
  3. 限制型心肌病；
  4. 心律不整性右心室心肌病。

此病况必须导致身体活动能力出现永久性及不可逆转的限制，并达至纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级第四级的程度，且持续不少于 180 天。

此病况必须由注册心脏科专科医生作出明确的诊断，并须有适当的医学检查支持，包括心脏超声波（心脏超声图）、磁力共振扫描（MRI）、电脑断层扫描（CT）或其他同类影像技术。

NYHA第四级定义为：患者即使在休息时亦出现心脏衰竭症状，无法进行任何身体活动而不感到不适；若进行任何活动，症状将加剧。

以下情况不在保障范围内：

  • 继发性心肌病（例如：缺血性、瓣膜性、代谢性、中毒性或高血压性）；
  • 因心肌炎或长期心律不整导致的左心室功能暂时性下降；
  • 因系统性疾病引致的心肌病；
  • 因酗酒或非注册医生处方药物使用所引致的心肌病。

良性脑肿瘤

指在颅内脑部或脑膜出现非癌性肿瘤，并符合以下所有条件：

  1. 因医疗必要且实际接受开颅手术以切除肿瘤；或
    若肿瘤被认定为不可切除，并导致永久性及显著的神经功能缺损，该缺损须自诊断日起持续不少于 180 天。

  2. 肿瘤的诊断、不可切除的性质，以及永久性神经功能缺损，必须由注册神经科专科医生或神经外科专科医生作出明确的确认，并须有磁力共振扫描（MRI）、电脑断层扫描（CT）或其他同类影像技术的结果支持。

以下情况不在保障范围内：

  • 囊肿；
  • 脓肿；
  • 血管瘤；
  • 肉芽肿；
  • 血管畸形；
  • 血肿；
  • 脑垂体、脊髓或颅底肿瘤；
  • 颅神经肿瘤。

主要器官移植

指实际接受人与人之间的器官移植手术，包括心脏、肺、肝脏、胰脏、肾脏或骨髓的移植。骨髓移植必须为异体造血干细胞移植，并须在全骨髓清除后进行。

该移植手术必须被认定为医疗上有必要，并用以治疗相关器官的不可逆末期衰竭，且须有客观医学证据支持。

以下情况不在保障范围内：

  • 其他类型的干细胞移植及胰岛细胞移植；
  • 器官的部分移植（除非该部分移植已被医学界认定为治疗不可逆末期器官衰竭的标准方法）；
  • 用以模拟器官功能的植入式或外置式装置。

冠状动脉搭桥手术

指实际接受开胸心脏手术（包括全胸骨切开或部分胸骨切开），以绕道方式修复一条或多条冠状动脉的狭窄或阻塞情况。

该手术必须由注册心脏科专科医生或心脏外科医生认定为医疗上有必要，并须有冠状动脉造影检查结果支持，以证明存在显著的冠状动脉阻塞。

以下情况不在保障范围内：

  • 通波仔（血管成形术）；
  • 动脉内介入技术；
  • 雷射技术；
  • 其他非外科手术技术；
  • 「微创」或「钥匙孔」手术方式。

严重柏金逊症

指由注册神经科专科医生明确诊断为原发性柏金逊症（Idiopathic Parkinson’s Disease），并符合以下所有条件：

  1. 病情无法透过药物控制；
  2. 出现持续性恶化的临床表现；
  3. 导致受保人完全及永久丧失自行履行六项日常生活活动（Activities of Daily Living, ADL）中至少三项的能力，且持续不少于 180 天，并无康复可能。

仅涵盖由注册神经科专科医生确认的原发性柏金逊症。

以下情况不在保障范围内：

  • 因药物或毒素引致的柏金逊症；
  • 仅依赖生物标记诊断的柏金逊症；
  • 任何其他类型的柏金逊综合症（Parkinsonism）。

阿尔茨海默症及其他重大神经认知障碍(痴呆症)并伴严重认知障碍

阿尔茨海默症及其他重大神经认知障碍（痴呆症）是指导致智力能力逐渐退化或行为异常的疾病，并须符合以下所有条件：

  1. 临床病征；
  2. 影像学证据，包括磁力共振扫描（MRI）、电脑断层扫描（CT）或其他同类影像技术；
  3. 临床痴呆评分（CDR）达第 3 级，或简易智能测验（MMSE）得分低于 10 分（满分 30），或其他标准化并获临床认可的认知功能测试中得分相当。

此病况必须导致受保人之精神及社交功能出现永久性及显著的减退。

此病况必须由注册神经科专科医生或老年科专科医生作出明确的诊断，并须直接导致受保人完全及永久丧失自行履行六项日常生活活动（Activities of Daily Living, ADL）中至少三项的能力，使其需长期接受他人协助及监护。

以下情况不在保障范围内：

  • 因精神疾病、酗酒或非注册医生处方药物使用所引致的阿尔茨海默症或其他神经认知障碍；
  • 仅依赖生物标记诊断（包括进阶神经影像技术或脑脊液、血液、尿液等体液中的生物标记），而无任何认知或行为症状者；
  • 可逆性的器质性脑部疾病；
  • 轻度神经认知障碍（包括前驱痴呆症及轻度认知障碍）。

早期危疾 Minor CI

经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）

指为治疗冠状动脉疾病而进行的经皮血管介入治疗，包括使用支架、球囊扩张术、旋切术或雷射技术，以修复一条或多条主要冠状动脉的血管腔狭窄，每条动脉的狭窄程度须达至少60%或以上。
该治疗必须由注册心脏科专科医生确认为医疗上有必要。

所需医疗证据包括以下全部项目：

  1. 由主诊注册心脏科医生或心脏外科医生提供的完整报告；
  2. 冠状动脉造影结果，以证实一条或多条主要冠状动脉的狭窄位置及程度。

「主要冠状动脉」指左主干动脉、左前降支动脉、回旋支动脉及右冠状动脉。但不包括其任何分支动脉。

原位癌（CIS）

原位癌是指癌细胞在原发部位局部自主增生，但尚未入侵正常组织。所谓「入侵」，是指癌细胞穿透上皮基底膜并破坏周边组织或间质。

此病况必须由注册肿瘤科专科医生或病理科专科医生根据组织病理学证据作出明确的诊断。仅依靠临床诊断、磁力共振扫描（MRI）、电脑断层扫描（CT）或其他同类影像技术，或透过体液中的肿瘤细胞或肿瘤相关分子（例如液体活检）作出的诊断，均不符合此定义。

原位癌的诊断及分期须依据最新的世界卫生组织（WHO）癌症分类及／或美国癌症联合委员会（AJCC）癌症分期手册。

本定义亦涵盖以下情况：

  • 子宫颈上皮内瘤变第 III 级（CIN III）或原位癌（CIS）；
  • 膀胱肿瘤分期为 TaN0M0 或 TisN0M0；
  • 前列腺上皮内瘤变第 III 级（PIN III）及外阴上皮内瘤变第 III 级（VIN III）。

以下情况不在保障范围内：

  • 子宫颈上皮内瘤变第 II 级（CIN II）或以下；
  • 前列腺上皮内瘤变第 II 级（PIN II）或以下；
  • 外阴上皮内瘤变第 II 级（VIN II）或以下；
  • 所有皮肤原位癌，包括原位黑色素瘤；
  • 任何在 HIV 感染存在下的肿瘤。

早期癌症

癌症是指恶性肿瘤，其特征为恶性细胞不受控制地增生并侵犯正常组织。

此病况必须由注册肿瘤科专科医生或病理科专科医生根据组织病理学证据作出明确的诊断。仅依靠临床诊断、磁力共振扫描（MRI）、电脑断层扫描（CT）或其他同类影像技术，或透过体液中的肿瘤细胞或肿瘤相关分子（例如液体活检）作出的诊断，均不符合此定义。

癌症的诊断及分期须依据最新的世界卫生组织（WHO）最新癌症分类及／或美国癌症联合委员会（AJCC）癌症分期手册。

本定义涵盖以下特定严重程度的早期癌症：

  • 任何被组织病理学分类为第一期的甲状腺癌；
  • 任何被组织病理学分类为 T1N0M0 的前列腺癌；
  • 被组织病理学分类为第一期的恶性黑色素瘤；
  • 分期为 RAI 第一或第二期的慢性淋巴性白血病；
  • 组织病理学分类为第一期或 1A期的胃肠道间质瘤（GIST）；
  • 组织病理学分类为恶性且分期为第一期的胸腺上皮肿瘤；
  • 组织病理学分类为第一期的神经内分泌肿瘤或新生物（NET／NEN），包括类癌。

以下情况不在保障范围内：

  • 任何被组织病理学分类为癌前病变、非侵袭性或原位癌的肿瘤；
  • 所有级别的异型增生、鳞状上皮内病变（HSIL／LSIL）及上皮内瘤变（例如：子宫颈上皮内瘤变 CIN 1、2、3；前列腺上皮内瘤变 PIN 1、2、3）；
  • 任何被组织病理学分类为边界性恶性或低恶性潜能的肿瘤；
  • 若可透过幽门螺旋杆菌根除治疗的胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT lymphoma）；
  • 任何脑垂体肿瘤；
  • 任何在 HIV 感染存在下的肿瘤。

脑动脉瘤的血管内治疗

指实际接受颅内血管内手术介入治疗，包括血管内栓塞术、血管内线圈术、血管成形术及／或支架植入术，或导流装置（Flow Diverter）的置入，以预防脑动脉瘤破裂或减轻因破裂引致的出血。

该治疗必须由注册神经科专科医生或神经外科专科医生进行，并被认定为医疗上有必要。

以下情况不在保障范围内：

  • 任何其他治疗脑动脉瘤的技术（例如：立体定位放射手术）；
  • 治疗非脑动脉瘤的脑血管畸形（如动静脉畸形）。

严重自闭症谱系障碍

指根据《精神疾病诊断与统计手册》第五版（DSM-5）所界定的第 3 级严重程度之自闭症谱系障碍（Autism Spectrum Disorder, ASD），并符合以下所有条件：
诊断后病情持续不少于 180 天；
受保人必须正在接受行为治疗、职业治疗、言语治疗、心理介入或于认可机构接受特殊教育；
保障只适用于受保人年满 3 岁或以上。

诊断准则（根据 DSM-5）须由注册儿童精神科或发展儿科专科医生确认，并包括以下各项：

  1. 在多种情境中持续出现社交沟通及人际互动障碍，包括：
    • 严重的语言及非语言社交沟通能力缺损，导致功能受损，社交互动主动性极低，对他人社交邀请反应极少。

  2. 出现受限、重复性的行为模式、兴趣或活动，包括：
    • 行为僵化，极难应对改变，或其他重复性行为明显干扰各方面功能；
    • 对改变焦点或行动感到极度困扰或困难。

  3. 症状必须在早期发展阶段出现；

  4. 症状必须在社交、职业或其他重要功能领域造成临床上显著的损害。

以下情况不在保障范围内：

  • 仅根据《中国精神疾病分类与诊断标准》（CCMD）代码作出的诊断；
  • 属于 DSM-5 所界定的第 1 级或第 2 级严重程度之自闭症谱系障碍，或症状未对社交或学习功能造成明显影响者；
  • 症状源自其他疾病过程、药物或神经系统疾病，并与其他神经发展或精神障碍相关者。

其他

日常生活活动

「日常生活活动」指以下六项基本自理能力：

  • 洗澡／清洁：能够在浴缸或淋浴间内洗澡（包括进出浴缸或淋浴间），或以其他方式自行清洁身体；
  • 穿衣：能够自行穿脱、扣上及解开所有衣物，以及适当地穿戴支架、义肢或其他外科辅助器具；
  • 转移：能够自行由椅子、床或轮椅上下移动；
  • 行动能力：能够在室内平坦表面上从一个房间移动至另一个房间；
  • 大小便控制：能够自我控制排便及排尿功能，以维持令人满意的个人卫生；
  • 进食：在食物已准备好并可供使用的情况下，能够自行进食。

如能透过使用特别设备完成上述活动，则视为能够执行该项活动。