危疾定义标准化最佳行业准则（「最佳行业准则」）
1. 前言
1.1 香港保险业联会（保联）已启动一项计划，旨在於香港保险市场推行危疾定义标准化，以提升透明度及保障客户利益。
1.2 目前，香港各保险公司在危疾保险产品中的疾病定义不一致，导致保单持有人或索偿人因定义差异而产生争议。在其他保险市场，例如中国内地、新加坡及英国已有确立的做法，促进及改善危疾定义的标准化及透明度。
1.3 保联进行的一项调查显示，会员公司强烈支持在香港保险市场推行危疾定义标准化。主要预期成果包括：
(i) 提升保单持有人在向多间保险公司提出索偿时，获得一致理赔结果的满意度；(ii) 加强合约条款定义的清晰度；(iii) 增加透明度及保障消费者权益；以及(iv) 确保危疾定义与时并进，反映最新医疗发展及诊断标准。
2. 范围
2.1 这些危疾定义是专为香港市场而制定，并参考中国内地及新加坡的既有定义，以及香港市场现行的主流定义。此项计划将16项危疾及5项早期危疾病况的中英文定义标准化，涵盖本地保险市场约九成跨越不同年龄层受保人（包括男性、女性及青少年）的索偿个案。同时，亦标准化香港保险公司用作判定部分危疾理赔资格的常用术语－「日常生活活动」。详情请参阅附件一。
2.2 标准定义原则上适用於在生效日期或之後推出的新产品，首段仅适用於个人危疾保单。此项计划由保联以最佳行业准则/自律性方式推行，供会员公司参考。
3. 一般原则
3.1 这些定义旨在涵盖大部分实际情况；然而，任何标准都无法预见所有状况，特殊个案应由会员公司因应个别情况处理。
3.2 这些定义为最低标准。会员公司可提供额外的危疾保障，但为免令保单持有人及公众混淆，任何新增保障应清晰独立列明，而非直接纳入标准定义中。
3.3 会员公司在其保单合约中，对於同一危疾的第二次或後续索偿，不受限於采用相同的定义/准则/要求。
3.4 部分疾病名称已作优化，以便更清晰地说明保障范围，所有遵循本最佳行业准则的会员公司应统一疾病名称及相应定义，以免混淆。不同会员公司不允许对同一疾病采用不同的名称。
3.5 如定义中引用外部权威机构（例如世界卫生组织（WHO）或美国癌症联合委员会（AJCC）），建议会员公司透过自身渠道提供最新参考资料的连结。保联将在相关外部权威参考资料有变更时，检视并在必要时更新定义。
3.6 此项计划旨在保持保费中立，预期对定价影响极轻微。
4. 技术考虑
4.1 在制定现行建议方案时，寿险总会籍下的人寿业务营运及风险管理下的再保险工作小组已考虑应用现行做法，以期将定价的潜在影响降至最低。
4.2 因为非所有产品均涵盖重大癌症、原位癌及早期癌症，这三项疾病的保障范围及不保事项将被分别定义。为避免保单持有人及公众混淆，建议保险公司将这些疾病之间的任何相互关连，於独立章节中清楚列示，而非直接列入定义内。
4.3 某些不保事项（例如HIV）会在定义中明确列出，因非所有保险公司均将其列为一般不保事项，而且一般不保事项不在此项计划范围内。同样地，当不保事项条款的表述为「除注册医生处方外的药物使用」时，其目的在於排除任何非注册医生处方的药物使用，而不限於「滥用药物」。为减少主观性及潜在争议，避免使用「滥用药物」一词。
4.4 部分定义中使用的技术术语（例如「永久性神经功能缺损」或以百分比而非容量衡量的肺活量等）将於後续段落处理。
4.5 在需要以时间作衡量标的定义中，已采用完整日数作为门槛（例如30、60、90或180日），以保持定义的一致性，并避免因非整数的日数、周或月份而出现不一致的情况。由於与《精神疾病诊断与统计手册》第五版（DSM-5）相比，《中国精神疾病分类与诊断标准》（CCMD）在评估严重程度方面存在较多争议，因此标准定义排除CCMD诊断。此举不妨碍合资格专业人士在理赔评估中使用DSM-5。
5. 实施安排
5.1 标准危疾定义原则上适用於在本最佳行业准则生效日期或之後推出的新产品。
5.2 此项计划非旨在将保障限制於21项危疾。部分会员公司可能会简化其危疾产品，集中於21项常见疾病（尤其是简化或入门级的产品），或提供特定疾病的保障，例如重大癌症、严重心脏病发及伴有永久性神经功能缺损的中风。保障范围的全面性仍由各会员公司自行决定。
6. 对保单的影响
6.1 保单属具法律约束力的合约，因此，此项计划不会更改现有保单的条款（无论是个人保单、团体保单或附加保障）。标准定义原则上适用於在生效日期或之後发行的新产品。
6.2 标准危疾定义预期不会适用於保单续保，因这样做可能导致不同客户持有同一款产品，但出现不一致的地方。会员公司可自行决定是否在续保或增加保障时采用最新定义。
6.3 复效保单及於生效日期前发行的现有保单，将继续受原有保单合约条款约束；会员公司不得单方面以标准定义取代原有保单条款。
6.4 如出现任何争议，应按照相关保政政策手册中列明的现有程序，确保得到公平、及时的处理。
7. 定期检讨
7.1 为确保危疾定义保持最新及具临床严谨性，保联及业界将定期检视相关定义，以配合医学进展及其他重大发展。计划意向是每两至三年进行全面检讨，并在有需要时，针对特定条款进行临时检视及更新。
8. 生效日期
8.1 本最佳行业准则将於二零二六年九月一日生效。我们亦鼓励参与保公司於生效日期前提早采用标准危疾定义。
二零二六年三月
附件一
危疾定义标准化涵盖范围*
危疾
- 重大癌症
- 严重心脏病发作/心肌梗塞
- 中风并导致永久性神经功能缺损
- 其他重症的冠状动脉疾病
- 末期肾功能衰竭
- 开胸心脏瓣膜手术
- 末期肺病并导致呼吸衰竭
- 开胸/开腹主动脉手术
- 严重头部创伤
- 末期肝功能衰竭
- 严重原发性心肌病
- 良性脑瘤
- 主要器官移植
- 冠状动脉搭桥手术
- 严重柏金逊症
- 阿尔茨海默症及其他重大神经认知障碍（痴呆症）并伴严重认知障碍
早期危疾
- 经皮冠状动脉腔内成形术
- 原位癌
- 早期癌症
- 脑动脉瘤的血管内治疗
- 严重自闭症谱系障碍
其他
- 日常生活活动
*有关上述疾病的标准定义，请参阅：https://ci-definitions.hkfi.org.hk/best-practice