太保御甲无忧疾病保险条款
阅读指引
本阅读指引有助于您理解条款，对本合同内容的解释以条款为准。
您拥有的重要权益
- 本合同提供的保障在保险责任条款中列明 ………………………………………… 2.5
- 您有退保的权利 ………………………………………………………………………… 6.2
您应当特别注意的事项
- 本合同有等待期，请您注意 ………………………………………………………… 2.3
- 等待期内我们承担的责任有所不同，请您注意 …………………………………… 2.5
- 本合同有责任免除条款，请您注意 ………………………………………………… 2.6、2.7
- 保险事故发生后，请及时通知我们 ………………………………………………… 3.2
- 您应当按时支付保险费 ……………………………………………………………… 4.1
- 退保会给您造成一定的损失，请您慎重决策 ……………………………………… 6.2
- 您有如实告知的义务 ………………………………………………………………… 7.1
- 我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请您注意 …………………… 11
保险条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本保险条款。
条款目录（不含三级目录）
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- 您与我们订立的合同
- 1.1 合同构成
- 1.2 合同成立与生效
- 1.3 投保范围
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- 我们提供的保障
- 2.1 基本保险金额
- 2.2 保险期间
- 2.3 等待期
- 2.4 不保证续保
- 2.5 保险责任
- 2.6 责任免除
- 2.7 其他免责条款
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- 保险金的申请
- 3.1 受益人
- 3.2 保险事故通知
- 3.3 保险金申请
- 3.4 保险金给付
- 3.5 诉讼时效
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- 保险费的支付
- 4.1 保险费的支付
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- 现金价值权益
- 5.1 现金价值
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- 合同终止与解除
- 6.1 合同终止
- 6.2 您解除合同的手续及风险
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- 说明、告知与解除权限制
- 7.1 明确说明与如实告知
- 7.2 本公司合同解除权的限制
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- 健康管理服务
- 8.1 健康管理服务
-
- 其他需要关注的事项
- 9.1 年龄错误的处理
- 9.2 合同内容变更
- 9.3 联系方式变更
- 9.4 争议处理
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- 特定重大疾病的定义
- 10.1 特定重大疾病的定义
- 10.2 定义来源及确诊医院范围
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- 释义
- 11.1 周岁
- 11.2 指定医疗机构
- 11.3 专科医生
- 11.4 甲状腺恶性肿瘤手术治疗
- 11.5 意外伤害
- 11.6 毒品
- 11.7 酒后驾驶
- 11.8 无合法有效驾驶证驾驶
- 11.9 无合法有效行驶证
- 11.10 机动车
- 11.11 感染艾滋病病毒或患艾滋病
- 11.12 战争
- 11.13 军事冲突
- 11.14 暴乱
- 11.15 遗传性疾病
- 11.16 先天性畸形、变形或染色体异常
- 11.17 有效身份证件
- 11.18 情形复杂
- 11.19 组织病理学检查
- 11.20 ICD-10
- 11.21 ICD-0-3
- 11.22 TNM 分期
- 11.23 肢体
- 11.24 肌力
- 11.25 语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍
- 11.26 六项基本日常生活活动
- 11.27 永久不可逆
- 11.28 美国纽约心脏病学会 (New York Heart Association, NYHA) 心功能状态分级
“太保御甲无忧疾病保险”简称“御甲无忧”。在本保险条款中，“您”指投保人，“我们”、“本公司”均指中国太平洋人寿保险股份有限公司，“本合同”指您与我们之间订立的“太保御甲无忧疾病保险合同”。
1. 您与我们订立的合同
1.1 合同构成
“太保御甲无忧疾病保险合同”（以下简称本合同）由本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保单、与本合同有关的投保文件、声明、批注、批单以及与本合同有关的其他书面材料共同构成。
1.2 合同成立与生效
您提出保险申请、我们同意承保，本合同成立。
合同生效日期在保险单上载明。
1.3 投保范围
本合同接受的被保险人的投保年龄范围为18周岁至70周岁，且须符合健康告知及投保当时我们的规定。
若投保人在被保险人66周岁至70周岁期间投保本产品的，需要同时满足以下条件：
(1) 非首次投保本产品；
(2) 投保人需在上一个保险期间届满前重新向我们申请投保本产品。
保险期间届满时被保险人的年龄最高为71周岁。
2. 我们提供的保障
2.1 基本保险金额
本合同的基本保险金额按份计算，每份为人民币100,000元。若发生本合同约定的情形导致基本保险金额变更的，本合同的基本保险金额将相应调整。
2.2 保险期间
本合同的保险期间为1年，保险期间在保险单上载明。
2.3 等待期
自本合同生效之日起90日内为等待期，续保无等待期。若被保险人在等待期内确诊相关疾病，无论对该疾病的治疗发生在等待期内或等待期后，我们均不承担任何给付保险金的责任。
2.4 不保证续保
本合同为不保证续保合同。
本产品保险期间为1年。保险期间届满，您需要重新向我们申请投保本产品，并经我们同意，交纳保险费，获得新的保险合同。
若我们停止本保险的销售，将会及时通知您，我们自停止销售时起不再接受投保、续保申请。
2.5 保险责任
本合同的保险责任分为基本保障和可选保障。您可以单独投保基本保障，也可以在投保基本保障的基础上增加投保可选保障，但不能单独投保可选保障。您投保的可选保障以保险单上载明的为准。可选保障一旦确定，保险期间内不得变更。
2.5.1 基本保障
甲状腺恶性肿瘤复发疾病保险金 若被保险人在等待期后经我们指定医疗机构的专科医生确诊发生甲状腺恶性肿瘤的首次复发，我们按本合同的基本保险金额给付甲状腺恶性肿瘤复发疾病保险金，本合同终止。
甲状腺恶性肿瘤的首次复发指甲状腺恶性肿瘤首次确诊并经过甲状腺恶性肿瘤手术治疗后，首次确诊出现局部复发、区域复发或远处转移，且同时满足以下条件的情形：
（1）甲状腺恶性肿瘤首次确诊后，本次进展前，没有出现甲状腺恶性肿瘤的疾病进展（原位复发或远处转移）；
（2）经过根治性治疗后，出现局部原发肿瘤部位复发，或内脏转移（如：肺、肝、肾、脑等）。淋巴结转移不在保障范围内。
若被保险人在等待期内经我们指定医疗机构的专科医生确诊发生甲状腺恶性肿瘤的首次复发，我们按您根据本合同约定已支付的保险费总额给付甲状腺恶性肿瘤复发疾病保险金，本合同终止。
2.5.2 可选保障
- 新发特定重大疾病保险金
若被保险人因遭受意外伤害或在等待期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的特定重大疾病（无论一种或多种，下同），我们按本合同的基本保险金额给付新发特定重大疾病保险金，本合同终止。
若被保险人在等待期内因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的特定重大疾病，我们按您根据本合同约定已支付的保险费总额给付新发特定重大疾病保险金，本合同终止。
- 我们所保障的特定重大疾病
本合同所保障的特定重大疾病共有 28 种，疾病名称如下，具体疾病定义见本条款“10. 特定重大疾病的定义”。
| 1、特定恶性肿瘤——重度 | 15、瘫痪 |
|---|---|
| 2、较重急性心肌梗死 | 16、心脏瓣膜手术 |
| 3、严重脑中风后遗症 | 17、严重阿尔茨海默病 |
| 4、重大器官移植术或造血干细胞移植术 | 18、严重脑损伤 |
| 5、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术） | 19、严重原发性帕金森病 |
| 6、严重慢性肾衰竭 | 20、严重Ⅲ度烧伤 |
| 7、多个肢体缺失 | 21、严重特发性肺动脉高压 |
| 8、急性重症肝炎或亚急性重症肝炎 | 22、严重运动神经元病 |
| 9、严重非恶性颅内肿瘤 | 23、语言能力丧失 |
| 10、严重慢性肝衰竭 | 24、重型再生障碍性贫血 |
| 11、严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症 | 25、主动脉手术 |
| 12、深度昏迷 | 26、严重慢性呼吸衰竭 |
| 13、双耳失聪 | 27、严重克罗恩病 |
| 14、双目失明 | 28、严重溃疡性结肠炎 |
在任何情况下，甲状腺恶性肿瘤复发疾病保险金、新发特定重大疾病保险金不可兼得，即若我们给付其中任何一项保险金，则其他一项保险金不再给付。
2.6 责任免除
因下列情形之一导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，我们不承担给付甲状腺恶性肿瘤复发疾病保险金或新发特定重大疾病保险金的责任：
(1) 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
(2) 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；
2.7 其他免责条款
除本条款“2.6 责任免除”外，本合同中还有一些免除我们责任的条款，详见以下条款中背景突出显示的内容：“2.3 等待期”、“2.5 保险责任”、“3.2 保险事故通知”、“7.1 明确说明与如实告知”、“9.1 年龄错误的处理”、“10. 特定重大疾病的定义”、“11. 释义”。
3. 保险金的申请
3.1 受益人
除另有指定外，甲状腺恶性肿瘤复发疾病保险金和新发特定重大疾病保险金的受益人为被保险人本人。
3.2 保险事故通知
您、被保险人或受益人知道保险事故发生后应当在10日内通知我们。
如果您、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分不承担保险责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
3.3 保险金申请
甲状腺恶性肿瘤复发疾病保险金、新发特定重大疾病保险金申请所需的证明和资料
(1) 保险合同；
(2) 申请人及被保险人的有效身份证件；
(3) 卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院出具的附有病理显微镜检查报告、血液检查及其他科学方法检验报告的病史资料及疾病诊断报告书；如有必要，我们有权对被保险人进行复检，复检费用由我们承担；
(4) 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知申请人补充提供。
3.4 保险金给付
我们在收到保险金给付免申请书及合同约定的证明和资料后，将在5个工作日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。若我们要求投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的，则上述的30日不包括补充提供有关证明和资料的期间。经我们核定属于保险责任的，我们在与受益人达成有关给付保险金数额的协议后10日内，履行给付保险金义务。
我们未及时履行前款规定义务的，将赔偿受益人因此受到的损失。前述“损失”指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失。对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。
3.5 诉讼时效
受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
4. 保险费的支付
4.1 保险费的支付
本合同的保险费一次性支付。
本合同保险费根据投保时被保险人年龄、基本保险金额、保障责任等因素确定
续保时，我们按照续保保险费费率标准收取续保保险费；如您不接受，可不申请续保本合同。
5. 现金价值权益
5.1 现金价值
指本合同所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由我们退还的那部分金额。本合同的现金价值＝本合同的保险费×65%×（1－n/m），其中n为本合同已生效天数，m为本合同保险期间的天数。合同已生效的天数不足一天的不计。
6. 合同终止与解除
6.1 合同终止
当发生下列情形之一时，本合同终止：
(1) 在保险期间内解除本合同的；
(2) 我们已经履行完毕保险责任的；
(3) 被保险人身故的；
(4) 本合同保险期间届满的；
(5) 本合同约定的其他终止事项。
6.2 您解除合同的手续及风险
本合同成立后，您可以解除本合同，请填写解除合同通知书并向我们提供下列证明和资料：
(1) 保险合同；
(2) 您的有效身份证件。
自我们收到解除合同通知书时起，本合同终止。我们自收到解除合同通知书之日起30日内向您退还本合同的现金价值。
您解除合同可能会遭受一定损失。
7. 说明、告知与解除权限制
7.1 明确说明与
订立本合同时，我们应当向您说明本合同的内容。
- 如实告知
对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不成为合同的内容。
订立本合同时，我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知.
如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。
如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担保险责任，并不退还保险费.
如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担保险责任，但会向您退还保险费。
7.2 本公司合同解除权的限制
本条款“7.1 明确说明与如实告知”规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭.
我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们应当承担保险责任。
8. 健康管理服务
8.1 健康管理服务
在符合约定条件的情况下，我们向被保险人提供如下健康管理服务：
(1) 健康促进；
(2) 就医服务.
本合同的被保险人享受的健康管理服务可能会因保费交纳情况等有所不同.
上述服务的获得条件、启动条件、服务内容、服务流程、服务标准、服务期限、本公司的合作机构、注意事项等详见本产品对应的健康管理服务手册，上述服务手册您可以通过公司网站“公开信息披露”专栏“专项信息”栏目查询.
随着我们健康管理服务体系的运营与完善以及外部因素等的影响，我们提供的健康管理服务内容可能发生变化，我们将及时调整健康管理服务手册并按调整后的服务手册提供健康管理服务。更新后的服务手册您可以通过公司网站“公开信息披露”专栏“专项信息”栏目查询。
9. 其他需要关注的事项
9.1 年龄错误的处理
您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明，如果发生错误按照下列方式办理：
(1) 您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保年龄限制的，我们有权解除本合同，并向您退还本合同的现金价值。对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担保险责任.
(2) 您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费少于应付保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费。如果已经发生保险事故，在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付.
(3) 您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费多于应付保险费的，我们向您退还多收的保险费.
(4) 您申报的被保险人年龄不真实，致使本合同的现金价值与实际不符的，我们有权根据被保险人的实际年龄调整.
9.2 合同内容变更
经您与我们协商一致，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由我们在保险合同上批注或者附贴批单，或者由您与我们订立书面的变更协议。
9.3 联系方式变更
为了保障您的合法权益，您的住所、通讯地址、电话或电子邮件等联系方式变更时，请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们，我们按本合同载明的最后联系方式所发送的有关通知，均视为已送达给您。
9.4 争议处理
本合同争议的解决方式，由当事人在保险合同中约定从下列两种方式中选择一种：
(1) 因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，提交 xxx 仲裁委员会仲裁；
(2) 因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院提起诉讼。
10. 特定重大疾病的定义
10.1 特定重大疾病的定义
本合同所保障的特定重大疾病，是指被保险人在本合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术.
以下疾病名称仅供理解使用，具体保障范围以每项疾病具体定义为准。
10.1.1 特定恶性肿瘤——重度
指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO, World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于 3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。
下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在保障范围内：
(1) ICD-O-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：
a. 原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；
b. 交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；
(2) TNM 分期为 I 期或更轻分期的甲状腺癌；
(3) TNM 分期为 T₁N₀M₀ 期或更轻分期的前列腺癌；
(4) 黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；
(5) 相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；
(6) 相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病；
(7) 未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别（核分裂像＜10/50 HPF 和 ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。
除另有约定外，甲状腺癌或因甲状腺癌远处转移至其他部位产生的恶性肿瘤——重度不在保障范围内。
10.1.2 较重急性心肌梗死
急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准，符合(1)检测到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌钙蛋白（cTn）升高和/或降低的动态变化，至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准；(2)同时存在下列之一的证据，包括：缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性 Q 波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。
较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死，并且必须同时满足下列至少一项条件：
（1）心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTn）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的 15 倍（含）以上；
（2）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的 2 倍（含）以上；
（3）出现左心室收缩功能下降，在确诊 6 周以后，检测左室射血分数（LVEF）低于 50%（不含）；
（4）影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流；
（5）影像学检查证实存在新出现的室壁瘤；
（6）出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。
其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白（cTn）升高不在保障范围内。
10.1.3 严重脑中风后遗症
指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊 180 天后，仍遗留下列至少一种障碍：
(1) 一肢（含）以上肢体肌力 2 级（含）以下；
(2) 语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；
(3) 自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
10.1.4 重大器官移植术或造血干细胞移植术
重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术.
造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的移植手术。
10.1.5 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）
指为治疗严重的冠心病，已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术.
所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。
10.1.6 严重慢性肾衰竭
指双肾功能慢性不可逆性衰竭，依据肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）制定的指南，分期达到慢性肾脏病 5 期，且经诊断后已经进行了至少 90 天的规律性透析治疗.
规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。
10.1.7 多个肢体缺失
指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。
10.1.8 急性重症肝炎或亚急性重症肝炎
指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：
(1) 重度黄疸或黄疸迅速加重；
(2) 肝性脑病；
(3) B 超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；
(4)肝功能指标进行性恶化。
10.1.9 严重非恶性颅内肿瘤
指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤，ICD-0-3 肿瘤形态学编码属于 0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）范畴，并已经引起颅内压升高或神经系统功能损害，出现视乳头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且须满足下列至少一项条件：
(1) 已经实施了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术；
(2) 已经实施了针对颅内肿瘤的放射治疗，如 γ 刀、质子重离子治疗等。
下列疾病不在保障范围内：
(1) 脑垂体瘤；
(2) 脑囊肿；
(3) 颅内血管性疾病（如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症等）。
10.1.10 严重慢性肝衰竭
指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭，且须满足下列全部条件：
(1) 持续性黄疸；
(2) 腹水；
(3) 肝性脑病；
(4) 充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。
因酗酒或药物滥用导致的肝衰竭不在保障范围内。
10.1.11 严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症
指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指经相关专科医生确诊疾病 180 天后，仍遗留下列至少一种障碍：
(1) 一肢（含）以上肢体肌力 2 级（含）以下；
(2) 语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；
(3) 由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR, Clinical Dementia Rating）评估结果为 3 分；
(4) 自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
10.1.12 深度昏迷
指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（GCS, Glasgow Coma Scale）结果为 5 分或 5 分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统 96 小时以上。
因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。
10.1.13 双耳失聪
指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在 500 赫兹、1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下，平均听阈大于等于 91 分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。
10.1.14 双目失明
指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：
(1) 眼球缺失或摘除；
(2) 矫正视力低于 0.02（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）；
(3) 视野半径小于 5 度。
10.1.15 瘫痪
指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完全丧失，指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或肢体肌力在 2 级（含）以下。
10.1.16 心脏瓣膜手术
指为治疗心脏瓣膜疾病，已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。
所有未切开心脏的心脏瓣膜介入手术不在保障范围内。
10.1.17 严重阿尔茨海默病
指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退等，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：
(1) 由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表（CDR, Clinical Dementia Rating）评估结果为 3 分；
(2) 自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上.
阿尔茨海默病之外的其他类型痴呆不在保障范围内。
10.1.18 严重脑损伤
指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤 180 天后，仍遗留下列至少一种障碍：
(1) 一肢（含）以上肢体肌力 2 级（含）以下；
(2) 语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；
(3) 自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
10.1.19 严重原发性帕金森病
是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为运动迟缓、静止性震颤或肌强直等，经相关专科医生确诊，且须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上.
继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障范围内。
10.1.20 严重Ⅲ度烧伤
指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的 20% 或 20% 以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。
10.1.21 严重特发性肺动脉高压
指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会（New York Heart Association, NYHA）心功能状态分级 IV 级，且静息状态下肺动脉平均压在 36mmHg（含）以上。
10.1.22 严重运动神经元病
是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症，经相关专科医生确诊，且须满足下列至少一项条件：
(1) 严重咀嚼吞咽功能障碍；
(2) 呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难，且已经持续使用呼吸机 7 天（含）以上；
(3) 自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上.
10.1.23 语言能力丧失
指因疾病或意外伤害导致语言能力完全丧失，经过积极治疗至少 12 个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。
精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。
10.1.24 重型再生障碍性贫血
指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少，且须满足下列全部条件：
(1) 骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断：骨髓细胞增生程度＜正常的 25%；如 ≥正常的 25%但＜50%，则残存的造血细胞应＜30%；
(2) 外周血象须具备以下三项条件中的两项：
① 中性粒细胞绝对值＜0.5×10⁹/L；
② 网织红细胞计数＜20×10⁹/L；
③ 血小板绝对值＜20×10⁹/L。
10.1.25 主动脉手术
指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤，已经实施了开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。
主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉（含胸主动脉和腹主动脉），不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。
所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。
10.1.26 严重慢性呼吸衰竭
指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸衰竭，经过积极治疗 180 天后满足以下所有条件：
(1) 静息时出现呼吸困难；
(2) 肺功能第一秒用力呼气容积（FEV₁）占预计值的百分比＜30%；
(3) 在静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO₂）＜50mmHg。
10.1.27 严重克罗恩病
指一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克罗恩病（Crohn 病）病理组织学变化，须根据组织病理学特点诊断，且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。
10.1.28 严重溃疡性结肠炎
指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎，病变已经累及全结肠，表现为严重的血便和系统性症状体征，须根据组织病理学特点诊断，且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术。
10.2 定义来源及确诊医院范围
“10.1.1 特定恶性肿瘤——重度”的定义由我们根据通行的医学标准制定，
“10.1.2 较重急性心肌梗死”至“10.1.28 严重溃疡性结肠炎”所列的特定重大疾病定义根据中国保险行业协会 2020 年公布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020 年修订版）》作出。
以上特定重大疾病均须在卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院确诊。
11. 释义
- 11.1 周岁：指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为0周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。
- 11.2 指定医疗机构：除另有约定外，指中国境内（出于本合同之目的，不含香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区，下同）经国家卫生行政管理部门正式评定的二级以上（含二级）属事业单位编制的公立医院，该医院必须符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。不包括疗养院，护理院，康复中心（康复医院），精神心理治疗中心以及无相应医护人员或设备的二级或二级以上的联合医院或联合病房。
- 11.3 专科医生：专科医生应当同时满足以下四项资格条件：
- (1) 具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；
- (2) 具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；
- (3) 具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；
- (4) 在国家《医院分级管理标准》二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
- 11.4 甲状腺恶性肿瘤手术治疗：除另有约定外，指甲状腺全切术、甲状腺腺叶加峡部切除术等标准手术方式，不包括甲状腺消融治疗等微创手术。
- 11.5 意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害1。本合同所述的因意外伤害导致的身故，不包括猝死。“猝死”是指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。猝死的认定，如有司法机关的法律文件、医疗机构的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。
- 11.6 毒品：指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。
- 11.7 酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》或道路交通相关法规的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。
- 11.8 无合法有效驾驶证驾驶：指下列情形之一：
- (1) 没有取得中华人民共和国有关主管部门颁发或者认可的驾驶资格证书；
- (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；
- (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶；
- (4) 持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车。
- 11.9 无合法有效行驶证：指下列情形之一：
- (1) 机动车被依法注销登记的；
- (2) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
- 11.10 机动车：指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆或履带车辆。
- 11.11 感染艾滋病病毒或患艾滋病：艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。
- 在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。
- 11.12 战争：指国家与国家、民族与民族、政治集团与政治集团之间为了一定的政治、经济目的而进行的武装斗争，以政府宣布为准。
- 11.13 军事冲突：指国家或民族之间在一定范围内的武装对抗，以政府宣布为准。
- 11.14 暴乱：指破坏社会秩序的武装骚动，以政府宣布为准。
- 11.15 遗传性疾病：指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
- 11.16 先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD - 10）确定。
- 11.17 有效身份证件：指由中华人民共和国政府主管部门规定的能够证明其身份的证件，如：有效期内的居民身份证、港澳台居民居住证、户口簿以及中华人民共和国政府主管部门颁发或者认可的有效护照或者其他身份证明文件。
- 11.18 情形复杂：指保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等在我们收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后5个工作日内无法确定，需要进一步核实。
- 11.19 组织病理学检查：组织病理学检查是通过局部切除、钳取、穿刺等手术方法，从患者机体采取病变组织块，经过包埋、切片后，进行病理检查的方法。
- 通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位细胞、体腔积液分离病变细胞等方式获取病变细胞，制成涂片，进行病理检查的方法，属于细胞病理学检查，不属于组织病理学检查。
- 11.20 ICD - 10：指《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD - 10），是世界卫生组织（WHO）发布的国际通用的疾病分类方法。
- 11.21 ICD - 0 - 3：指《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD - 0 - 3），是WHO发布的针对ICD中肿瘤形态学组织学细胞类型、动态、分化程度的补充编码。其中形态学编码：0代表良性肿瘤；1代表动态未定性肿瘤；2代表原位癌和非侵袭性瘤；3代表恶性肿瘤（原发性）；6代表恶性肿瘤（转移性）；9代表恶性肿瘤（原发性或转移性未肯定）。如果出现ICD - 10与ICD - 0 - 3不一致的情况，以ICD - 0 - 3为准。
- 11.22 TNM分期：（此处原内容未对TNM分期进行阐述）
TNM分期采用AJCC癌症分期手册标准。该标准由美国癌症联合委员会与国际抗癌联合会TNM委员会联合制定，是目前肿瘤医学分期的国际通用标准。T指原发肿瘤的大小、形态等；N指淋巴结的转移情况；M指有无其它脏器的转移情况。
甲状腺癌的TNM分期采用目前现行的AJCC第八版定义标准，我国国家卫生健康委员会2018年发布的《甲状腺癌诊疗规范（2018年版）》也采用此定义标准，具体见下：
甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle细胞癌和未分化癌
pTₓ：原发肿瘤不能评估
pT₀：无肿瘤证据
pT₁：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm
T₁a 肿瘤最大径≤1cm
T₁b 肿瘤最大径＞1cm，≤2cm
pT₂：肿瘤 2～4cm
pT₃：肿瘤＞4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌
pT₃a：肿瘤＞4cm，局限于甲状腺内
pT₃b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小
带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌
pT₄：大体侵犯甲状腺外带状肌外
pT₄a：侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织
pT₄b：侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管
甲状腺髓样癌
pTₓ：原发肿瘤不能评估
pT₀：无肿瘤证据
pT₁：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm
T₁a 肿瘤最大径≤1cm
T₁b 肿瘤最大径＞1cm，≤2cm
pT₂：肿瘤 2～4cm
pT₃：肿瘤＞4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌
pT₃a：肿瘤＞4cm，局限于甲状腺内
pT₃b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小
带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌
pT₄：进展期病变
pT₄a：中度进展，任何大小的肿瘤，侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织，如喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织
pT₄b：重度进展，任何大小的肿瘤，侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管
区域淋巴结：适用于所有甲状腺癌
pNₓ：区域淋巴结无法评估
pN₀：无淋巴结转移证据
pN₁：区域淋巴结转移
pN₁a：转移至 VI、VII区（包括气管旁、气管前、喉前/Delphian 或上纵隔）淋巴结，可以为单侧或双侧。
pN₁b：单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移（包括 I、II、III、IV 或 V 区）淋巴结或咽后淋巴结转移。
远处转移：适用于所有甲状腺癌
M₀：无远处转移
M₁：有远处转移
乳头状或滤泡状癌（分化型）
年龄＜55 岁
| 分期 | T | N | M |
|---|---|---|---|
| I 期 | 任何 | 任何 | 0 |
| II 期 | 任何 | 任何 | 1 |
年龄≥55 岁
| 分期 | T | N | M |
|---|---|---|---|
| I 期 | 1 | 0/x | 0 |
| 2 | 0/x | 0 | |
| II 期 | 1～2 | 1 | 0 |
| 3a～3b | 任何 | 0 | |
| III 期 | 4a | 任何 | 0 |
| IVA 期 | 4b | 任何 | 0 |
| IVB 期 | 任何 | 任何 | 1 |
髓样癌（所有年龄组）
| 分期 | T | N | M |
|---|---|---|---|
| I 期 | 1 | 0 | 0 |
| II 期 | 2～3 | 0 | 0 |
| III 期 | 1～3 | 1a | 0 |
| IVA 期 | 4a | 任何 | 0 |
| 1～3 | 1b | 0 | |
| IVB 期 | 4b | 任何 | 0 |
| IVC 期 | 任何 | 任何 | 1 |
未分化癌（所有年龄组）
| 分期 | T | N | M |
|---|---|---|---|
| IVA 期 | 1～3a | 0/x | 0 |
| IVB 期 | 1～3a | 1 | 0 |
| 3b～4 | 任何 | 0 | |
| IVC 期 | 任何 | 任何 | 1 |
注：以上表格中“年龄”指患者病理组织标本获取日期时的年龄。
- 11.23 肢体：肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。
- 11.24 肌力：指肌肉收缩时的力量。肌力划分为0–5级，具体为：
- 0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。
- 1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。
- 2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。
- 3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加阻力。
- 4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
- 5级：正常肌力。
- 11.25 语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍：
- 语言能力完全丧失，指无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。
- 严重咀嚼吞咽功能障碍，指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
- 11.26 六项基本日常生活活动：六项基本日常生活活动是指：
- (1) 穿衣：自己能够穿衣及脱衣；
- (2) 移动：自己从一个房间到另一个房间；
- (3) 行动：自己上下床或上下轮椅；
- (4) 如厕：自己控制进行大小便；
- (5) 进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；
- (6) 洗澡：自己进行淋浴或盆浴。
- 六项基本日常生活活动能力的鉴定不适用于0–3周岁幼儿。
- 11.27 永久不可逆：指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗180天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。
- 11.28 美国纽约心脏病学会（New York Heart Association, NYHA）心功能状态分级：美国纽约心脏病学会（New York Heart Association, NYHA）将心功能状态分为四级：
- Ⅰ级：心脏病病人日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。
- Ⅱ级：心脏病病人体力活动轻度受限制，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状。
- Ⅲ级：心脏病病人体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。
- Ⅳ级：心脏病病人不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。