太平附加吉祥 A3 综合医疗保险条款
特别提示
感谢您选择了太平人寿保险有限公司。
为了方便您更好地理解保险条款，我们提供了以下常用的基本名词释义。
基本名词释义：
投保人 ： 是指与保险公司订立保险合同的人，按照保险合同负有支付保险费的义务。在本附加合同中以“您”代称。
被保险人 ： 在人身保险合同中是指人身受保险合同保障，享有保险金请求权的人。投保人也可以为自己投保，成为被保险人。
受益人 ： 是指人身保险合同中，由被保险人或者投保人指定的，享有保险金请求权的人。
您应当特别注意的事项： - 在部分情况下，我们只承担部分保险责任或不承担保险责任………第九条、第十条 - 本产品适用补偿原则，请您留意……………………………………第十一条 - 解除保险合同会给您造成一定的损失，请您慎重决策………………第二十条
此外，在您阅读本条款正文之前，请先浏览一下目录，以便对条款结构有一个大致的了解。
本条款中的每一部分都关乎到您的切身利益，请务必逐条仔细阅读并关注注释内容。
目录
- 第一部分 您（投保人）与我们（太平人寿保险有限公司）的合同……………………………………3
- 第一条 合同构成………………………………………………………………………………………3
- 第二条 投保范围………………………………………………………………………………………3
- 第三条 合同成立与生效………………………………………………………………………………3
- 第四条 保险期间………………………………………………………………………………………3
- 第五条 不保证续保……………………………………………………………………………………3
- 第二部分 我们提供哪些保障利益………………………………………………………………………3
- 第六条 医院范围………………………………………………………………………………………3
- 第七条 保险金额………………………………………………………………………………………4
- 第八条 保险责任………………………………………………………………………………………4
- 第九条 责任免除………………………………………………………………………………………5
- 第十条 其他免责条款…………………………………………………………………………………6
- 第十一条 补偿原则对保险责任的限制………………………………………………………………6
- 第三部分 如何支付保险费………………………………………………………………………………7
- 第十二条 保险费的支付………………………………………………………………………………7
- 第四部分 如何申请保险金………………………………………………………………………………7
- 第十三条 受益人………………………………………………………………………………………7
- 第十四条 保险事故通知………………………………………………………………………………7
- 第十五条 诉讼时效……………………………………………………………………………………7
- 第十六条 保险金申请…………………………………………………………………………………8
- 第十七条 保险金给付…………………………………………………………………………………8
- 第十八条 司法鉴定……………………………………………………………………………………8
- 第五部分 您还享有哪些权益……………………………………………………………………………8
- 第十九条 合同内容变更………………………………………………………………………………9
- 第二十条 您解除合同的手续及风险…………………………………………………………………9
- 第六部分 您必须了解的其他事项………………………………………………………………………9
- 第二十一条 明确说明与如实告知……………………………………………………………………9
- 第二十二条 我们合同解除权的限制…………………………………………………………………9
- 第二十三条 年龄性别错误的处理……………………………………………………………………9
- 第二十四条 未成年人身故保险金限制………………………………………………………………10
- 第二十五条 职业或工种变更…………………………………………………………………………10
- 第二十六条 合同终止…………………………………………………………………………………10
- 第二十七条 联系方式变更……………………………………………………………………………10
- 第二十八条 争议处理…………………………………………………………………………………10
- 第二十九条 适用主合同条款…………………………………………………………………………10
第一部分 您（投保人）与我们（太平人寿保险有限公司）的合同
第一条 合同构成
太平附加吉祥 A3 综合医疗保险合同（以下简称本附加合同）依您的申请，可附加于我们提供的主险合同之上，经我们审核同意，并在保险单或批注中列明后生效。本附加合同由本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保单、与本附加合同有关的投保文件、声明、批注、批单以及与本附加合同有关的其他书面材料共同构成。
第二条 投保范围
本附加合同接受的被保险人的投保年龄范围为 0 周岁¹（须出生满 28 日）至 80 周岁，且须符合投保当时我们的规定。
第三条 合同成立与生效
您提出保险申请且我们同意承保，本附加合同成立。本附加合同成立日期在保险单上载明。
本附加合同生效日期在保险单上载明.
除另有约定外，我们自本附加合同生效日零时开始承担保险责任。
第四条 保险期间
本附加合同的保险期间不超过 1 年，自本附加合同生效日零时起算。保险期间在保险单上载明。
第五条 不保证续保
本附加合同为不保证续保合同。
本附加合同的保险期间不超过 1 年。保险期间届满且本产品未停售，您需要重新向我们申请投保本产品，并经我们同意，支付保险费，获得新的保险合同.
新的保险合同自本附加合同期满日²零时起生效，保险期间不超过 1 年。每次重新投保，均按前述规则执行。
第二部分 我们提供哪些保障利益
第六条 医院范围
本附加合同所提供的保障对应的医院范围为在中国大陆境内³经中华人民共和国卫生行政部门正式评定的二级以上（含二级）公立医院普通部（不包括特需部、国际部、VIP 室）及我们指定且认可的其他医疗机构普通部（不包括特需部、国际部、VIP 室），但不包括诊所及专供康复、休养、戒毒、戒酒、护理、养老等非以直接接诊病人为目的之医院。同时该医院必须经中华人民共和国卫生行政部门颁发医疗机构执业许可证，有执业医师和护士提供全日 24 小时的医疗和护理服务。若因意外伤害事故⁴导致被保险人在就近医院抢救而发生的首次治疗，可以在本附加合同约定范围之外的医院进行，但后续治疗必须到本附加合同约定范围之内的医院进行。
第七条 保险金额
本附加合同各项保险责任的保险金额由您在投保时和我们约定，并在保险单或批注上列明。
第八条 保险责任
本附加合同的保险责任分为基本部分和可选部分。您投保时可以单独投保基本部分，也可以在投保基本部分的基础上同时投保一项或多项可选部分，但不能单独投保可选部分。基本部分与可选部分的保险责任一经确定，在本附加合同保险期间内不得变更。
一、基本部分
意外基本医疗保险金
被保险人因遭受意外伤害事故在本附加合同约定的医院（关于本附加合同约定的医院，请参见第六条“医院范围”）内治疗，我们对被保险人自意外伤害事故发生之日起180日以内，所支出的符合当地现行基本医疗保险⁵规定范围内的医疗费用，在扣除取得的补偿（关于取得的补偿，请参见第十一条“补偿原则对保险责任的限制”）和本附加合同约定的免赔额后，按本附加合同约定的给付比例给付意外基本医疗保险金。具体的免赔额和给付比例在保险单或批注上载明。
二、可选部分
若您在投保基本部分的同时选择投保可选部分，我们将按照您的选择承担相应的可选部分保险责任；若您未选择投保可选部分，我们不承担可选部分保险责任。
- 意外乙类及自费医疗保险金
被保险人因遭受意外伤害事故在本附加合同约定的医院内治疗，我们对被保险人自意外伤害事故发生之日起180日以内，所支出的符合当地现行基本医疗保险规定的乙类个人自负部分的医疗费用⁶和自费医疗费用⁷，在扣除取得的补偿和本附加合同约定的免赔额后，按本附加合同约定的给付比例给付意外乙类及自费医疗保险金。具体的免赔额和给付比例在保险单或批注上载明。
- 突发急性病身故保险金
本项保险责任的等待期由您在投保时与我们协商确定并在保险单或批注上载明，等待期内我们不承担该项保险责任。
被保险人等待期后因突发急性病⁸，并自发病之日起48小时内因该疾病或该疾病并发症导致身故，我们按本附加合同约定的突发急性病身故保险金的保险金额给付突发急性病身故保险金，同时本附加合同终止。
以下条款适用于上述医疗保险金责任：
在本附加合同保险期间内，我们所给付的各项保险金以各项责任的保险金额为限，累计给付达到某一项责任的保险金额时，我们对该项保险责任终止。
在本附加合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故经医院确诊必须进行住院⁹治疗，且本附加合同期满日仍未结束住院治疗的，我们对该次治疗延续至该次意外伤害事故发生之日起180日承担保险责任（内固定取出术可延续承担保险责任至意外伤害事故发生之日起365日）。
我们在同一保险期间和上述延续期内对被保险人因同一意外伤害事故所支出的住院费用的支付最长不超过180日。
第九条 责任免除
因下列情形之一导致被保险人发生意外伤害医疗费用支出或身故的，我们不承担给付相应保险金的责任：
- 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
- 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施、故意自伤；从事或参与恐怖主义活动、邪教组织活动；
- 被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
- 被保险人醉酒¹⁰或服用、吸食、注射毒品，未遵医嘱使用处方药物¹²或未按照说明书所示的内容使用非处方药物；
- 被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无合法有效行驶证的机动车；
- 被保险人因疾病或精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》
第十次修订版（ICD-10）¹⁷确定）导致的伤害
- 被保险人流产或分娩、猝死¹⁸（不适用突发急性病身故保险金责任）、接受整形手术；
- 被保险人从事或参与潜水¹⁹、滑水、滑雪、滑冰、滑翔翼、跳伞、攀岩运动²⁰、探险活动²¹、武术比赛²²、摔跤比赛、特技表演²³、赛马、赛车、各种车辆表演、车辆竞赛或练习、驾驶卡丁车等高风险运动；
- 战争²⁴、军事冲突²⁵、暴乱²⁶或武装叛乱；
- 核爆炸、核辐射或核污染。
发生上述第1项情形导致被保险人身故的，本附加合同终止，我们向被保险人的继承人（除投保人本人外）退还本附加合同的现金价值²⁷。
发生上述其他情形导致被保险人身故的，本附加合同终止，我们向您退还本附加合同的现金价值。
第十条 其他免责条款
除前条规定的责任免除外，本附加合同中还有一些免除我们责任的条款，详见“第八条 保险责任”、“第十一条 补偿原则对保险责任的限制”、“第十四条 保险事故通知”、“第二十一条 明确说明与如实告知”、“第二十三条 年龄性别错误的处理”、“第二十四条 未成年人身故保险金限制”、“第二十五条 职业或工种变更”及注释中加粗字体醒目提示的免除或者减轻我们责任的内容。
第十一条 补偿原则对保险责任的限制
如果被保险人通过基本医疗保险、公费医疗²⁸、城乡居民大病保险²⁹、其他费用补偿型医疗保险或其他途径取得补偿，我们仅对实际医疗费用扣除被保险人取得的补偿后的剩余部分按第八条所述方式承担给付责任。
第三部分 如何支付保险费
第十二条 保险费的支付
本附加合同的保险费按照被保险人的年龄，职业类别，是否拥有基本医疗保险或公费医疗与保险责任确定。本附加合同的保险费一次性支付，并在保险单上载明。
第四部分 如何申请保险金
第十三条 受益人
一、意外基本医疗保险金、意外乙类及自费医疗保险金受益人
除另有指定外，意外基本医疗保险金、意外乙类及自费医疗保险金的受益人为被保险人本人。
二、突发急性病身故保险金受益人
您或者被保险人可以指定一人或多人为突发急性病身故保险金受益人.
突发急性病身故保险金受益人为多人时，可以确定受益顺序和受益份额；如果没有确定份额，各受益人按照相等份额享有受益权.
被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，可以由其监护人指定受益人.
您或者被保险人可以变更突发急性病身故保险金受益人并书面通知我们。我们收到变更受益人的书面通知后，在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单.
您在指定和变更突发急性病身故保险金受益人时，必须经过被保险人同意.
受益人故意造成被保险人身故、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权.
被保险人身故后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由我们依照关于继承的法律法规履行给付保险金的义务:
- 没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；
- 受益人先于被保险人身故，没有其他受益人的；
- 受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。 受益人与被保险人在同一事件中身故，且不能确定身故先后顺序的，推定受益人身故在先。
第十四条 保险事故通知
您或受益人知道保险事故³⁰发生后应当在 10 日内通知我们.
如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分不承担保险责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。
第十五条 诉讼时效
人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向我们请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算.
人寿保险的被保险人或者受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 5 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算.
第十六条 保险金申请
申请保险金时，由相应保险金受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：
一、意外基本医疗保险金、意外乙类及自费医疗保险金申请所需的证明和资料
- 保险合同；
- 申请人的有效身份证件³¹；
- 医院出具的被保险人医疗诊断书（包括必要的病历记录及检查报告）、门诊医疗费用（如有门诊）的原始凭证和账单明细表、出院小结及住院医疗费用（如有住院）的原始凭证和账单明细表；
- 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
二、突发急性病身故保险金申请所需的证明和资料
- 保险合同；
- 申请人的有效身份证件；
- 国家卫生行政部门认定的医疗机构³²、公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明；
- 所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
如果委托他人代为申请，除上述证明和资料外，还须提供相关保险金受益人的授权委托书、受托人有效身份证件等相关证明文件。保险金作为被保险人遗产时，继承人还须提供可证明合法继承权的相关权利文件。受益人或继承人为未成年人或无民事行为能力人时，由其合法监护人代其申请领取保险金，其合法监护人还必须提供受益人或继承人为未成年人或无民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明。以上证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。
第十七条 保险金给付
我们在收到保险金给付申请书及保险金申请所需证明和资料后，将在 5 个工作日内作出核定；情形复杂的，在 30 日内作出核定。若我们要求您或者受益人补充提供有关证明和资料的，则上述的 30 日不包括补充提供有关证明和资料的期间。
经我们核定属于保险责任的，我们在与受益人达成有关给付保险金数额的协议后 10 日内，履行给付保险金义务。
我们未及时履行前款规定义务的，将赔偿受益人因此受到的损失。前述“损失”是指受益人因此受到的利息损失，该利息损失按单利计算，且利率不低于中国人民银行公布的金融机构人民币活期存款基准利率。
对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。
第十八条 司法鉴定
如果被保险人身故，我们有权要求司法鉴定机构对保险事故进行鉴定。
第五部分 您还享有哪些权益
第十九条 合同内容变更
经您与我们协商一致，可以变更本附加合同的有关内容。变更本附加合同的，应当由我们在保险合同上批注或者附贴批单，或者由您与我们订立书面的变更协议。
第二十条 您解除合同的手续及风险
本附加合同成立后，您可以解除本附加合同，请填写解除合同通知书并向我们提供下列证明和资料：
一、保险合同；
二、您的有效身份证件.
自我们收到解除合同通知书之日起，本附加合同终止。我们自收到解除合同通知书之日起 30 日内向您退还本附加合同的现金价值。在您要求解除本附加合同的保险期间内，如果我们已给付过任何保险金，则不退还现金价值.
您解除合同可能会遭受一定损失。
第六部分 您必须了解的其他事项
第二十一条 明确说明与如实告知
订立本附加合同时，我们应当向您说明本附加合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不成为合同的内容.
订立本附加合同时，我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知.
如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本附加合同.
如果您故意不履行如实告知义务，对于本附加合同解除前发生的保险事故，我们不承担保险责任，并不退还保险费.
如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本附加合同解除前发生的保险事故，我们不承担保险责任，但会向您退还保险费.
第二十二条 我们合同解除权的限制
前条规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭.
我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们应当承担保险责任.
第二十三条 年龄性别错误的处理
您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期和性别在投保单上填明，如果发生错误按照下列方式办理：
一、您申报的被保险人年龄或性别不真实，并且其真实年龄或性别不符合本附加合同约定投保年龄限制的，我们有权解除本附加合同，并向您退还本附加合同的现金价值。对于本附加合同解除前发生的保险事故，我们不承担保险责任。我们行使合同解除权适用“我们合同解除权的限制”的规定.
二、您申报的被保险人年龄或性别不真实，致使您实付保险费少于应付保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费。如果已经发生保险事故，在给付保险金时按实付保险费和应付保险费的比例给付.
三、您申报的被保险人年龄或性别不真实，致使您实付保险费多于应付保险费的，我们向您退还多收的保险费.
第二十四条 未成年人身故保险金限制
为未成年人投保的人身保险，在被保险人成年之前，因被保险人身故给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额，身故给付的保险金额总和约定也不得超过前述限额。
第二十五条 职业或工种变更
在本附加合同保险期间内且本附加合同有效，如果被保险人职业或工种发生变更，您或被保险人应在其变更之日起 10 日内，以书面形式将有关的变更通知我们。如果发生变更按照下列方式办理：
一、如果被保险人变更后的职业或工种，按照我们的职业和工种分类，其危险程度降低，我们在接到通知后，自变更之日起，按保险期间剩余日数退还本附加合同变更前后保险费的差额，而我们对本附加合同应承担的保险责任不变。
二、如果被保险人变更后的职业或工种，按照我们的职业和工种分类，其危险程度增加，未超出本附加合同的承保范围，我们在接到通知后，自变更之日起，按保险期间剩余日数增收本附加合同变更前后保险费的差额，而我们对本附加合同应承担的保险责任不变；如果您或被保险人未按上述的约定通知我们，发生保险事故时，我们按照已收保险费与应收保险费的比例给付保险金。
三、如果被保险人变更后的职业或工种，按照我们的职业和工种分类，其危险程度增加，超出本附加合同的承保范围，我们不承担保险责任，但向您退还本附加合同的现金价值，本附加合同终止。
第二十六条 合同终止
当发生下列情形之一时，本附加合同终止：
一、在保险期间内解除本附加合同的；
二、我们已经履行完毕保险责任的；
三、本附加合同被保险人身故的；
四、本附加合同保险期间届满的；
五、主合同解除或终止，但主合同因给付保险金的原因而终止的除外；
六、本附加合同约定的其他终止事项。
第二十七条 联系方式变更
为了保障您的合法权益，您的住所、通讯地址、电话或电子邮件等联系方式变更时，请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们，我们按本附加合同载明的最后联系方式所发送的有关通知，均视为已送达给您。
第二十八条 争议处理
在合同履行过程中，双方发生争议时，可以从下列两种方式中选择一种争议处理方式：
一、因履行本附加合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，由双方达成仲裁协议通过仲裁解决；
二、因履行本附加合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。
如果双方选择仲裁方式，应当达成仲裁协议并明确约定仲裁事项、仲裁机构。
第二十九条 适用主合同条款
本附加合同未约定事项，以主合同为准；主合同与本附加合同相抵触的，以本附加合同为准。主合同无效，本附加合同亦无效。
<本页内容结束>