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上海市医疗保障局关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知
文号：沪医保医管发〔2026〕12 号 发文单位：上海市医疗保障局 发文日期：2026年4月22日 印发单位：上海市医疗保障局办公室 实施时间：2026年5月1日起 主送单位：各区医保局，各定点医药机构
为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》，建立管用高效的医保支付机制，探索完善确定医保药品支付标准的方法、路径和有效机制，按照《国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》(国办发〔2021〕2 号)要求，切实做好本市第十一批国家组织集采药品中选价格与医保支付协同工作，现将有关事项通知如下：
一、药品范围
第十一批国家组织集采中属于《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录(2025 年)》的药品。
二、支付办法
（一）通用药品支付规则
原则上按通用名（含剂型）确定药品医保支付标准（限适应症报量的5个药品除外）。
- 参保人员使用价格≤支付标准的药品：参保人员和医保基金以实际销售价格为基础，按政策规定分担费用。
- 参保人员使用价格＞支付标准的药品：支付标准以内部分按政策分担；超出部分由参保人员个人现金自负，纳入分类自负范围。
（二）限适应症报量5种药品特殊规则
涉及药品：奥拉帕利口服常释剂型、达格列净口服常释剂型、马来酸阿伐曲泊帕口服常释剂型、艾曲泊帕乙醇胺口服常释剂型、乙磺酸尼达尼布口服常释剂型。
- 使用同通用名价高非中选药品，提高个人自负比例：
- 基本药物、医保甲类药品：个人自负比例提高20%
- 其他药品：个人自负比例提高30%
- 国家组织集采协议期满接续采购（LC-YPJX-2026-1）的“价高药”，个人自负比例按本批次标准同步调整。
- 医疗机构须在费用收据明细中标注“价高药”；住院患者统一按处方开具时间执行新自负比例结算。
三、配套措施
- 引导合理定价：鼓励非中选企业参照同类药品制定公允合理价格，保障群众用上质优价宜药品。
- 激励医疗机构合理用药：优先使用不高于医保支付标准药品的，不核减DRG/DIP支付标准、总额预算指标；合理用药产生的医保结余费用，按规定留用，用于优化诊疗、管控成本。
- 强化基层药品保障
- 基层医疗机构优先配备中选药品，结合临床需求配备非中选药品，采购非中选药品比例不作硬性考核。
- 基层医疗机构乙类药品执行参甲支付政策：医保支付标准内费用全额纳入支付范围，患者不执行分类自负。
- 引导常见病、慢性病患者下沉社区就诊购药，推进分级诊疗。
四、工作要求
（一）强化组织管理与落地执行
- 各区医保部门、定点医药机构压实责任，保障政策按期启动、平稳落地。
- 市医保中心完成信息系统改造，保障经办、结算、支付流程顺畅。
- 市、区医保部门开展业务培训；定点医药机构优化药品配备，做好患者用药指导与政策解释，及时处置各类问题，重大问题第一时间上报市医保局。
（二）加强监管，守护医保基金安全
- 动态监测药品价格、供应、使用、患者待遇及基金运行情况，强化医院外配处方监管。
- 关联分析医疗机构“一刀切”不采购非中选药品、高价非中选药品外配用量等情况，视情开展警示、约谈，保障合理用药需求。
- 完善医保用药审核规则，运用智能监控，规范医保基金使用。
五、其他说明
- 适用人群：本市职工医保、城乡居民医保参保人员；本市市民社区医疗互助帮困计划参加对象参照执行。
- 特殊群体：本市老红军、离休干部、一至六级残疾退役军人，不实行药品个人自负政策。
- 本通知自2026年5月1日起实施。
上海市医疗保障局
2026年4月22日
上海市医疗保障局办公室
2026年4月22日印发